Immunoterapia – leki odblokowujące układ odpornościowy, dzięki którym na nowo „widzi” on nowotwór i zaczyna zwalczać – okazała się szczególnie skuteczna w leczeniu czerniaka, raka płuca, raka nerki. Jest jednak coraz szerzej wykorzystywana też w leczeniu innych nowotworów, w tym nowotworów układu pokarmowego.
Rak żołądka i rak przełyku
To dwa nowotwory o niekorzystnym rokowaniu: w ostatnich latach dokonał się jednak postęp w możliwościach ich leczenia. Drugą dobrą wiadomością dla pacjentów jest to, że w Polsce bardzo poprawiły się możliwości nowoczesnej terapii, m.in. dzięki zmianom od 1 września programu lekowego raka żołądka oraz raka przełyku: pojawiły się nowe możliwości leczenia i nowe szanse dla pacjentów, dzięki możliwości zastosowania – u niektórych chorych – immunoterapii w leczeniu radykalnym oraz zaawansowanym.
– Przez długie lata onkolodzy zajmujący się przewodem pokarmowym mieli mniejszą możliwość stosowania immunoterapii. Nauczyliśmy się jednak identyfikować grupy pacjentów, które odnoszą największe korzyści z jej stosowania. Bardzo się cieszymy, że od września możemy w ramach programu lekowego pacjentom, u których wykryjemy określone biomarkery, zaproponować najwłaściwsze leczenie: skojarzenie chemioterapii z immunoterapią. Dotyczy to zarówno raka przełyku jak raka żołądka. W raku przełyku dostaliśmy możliwość stosowania podwójnej immunoterapii u pacjentów, u których widzimy brak możliwości zastosowania chemioterapii. Bardzo ważne jest też to, że otrzymaliśmy też możliwość zastosowania immunoterapii w leczeniu radykalnym – w przypadku raka przełyku jest populacja pacjentów, którzy po radiochemioterapii i resekcji guza odnoszą korzyść z tzw. leczenia uzupełniającego – mówił dr Maciej Kawecki z Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.
– Dostępny od września program lekowy zmienia nasz sposób leczenia, ale przede wszystkim dostosowuje nasz sposób leczenia do międzynarodowych zaleceń – podkreślał.
Bardzo ważne jest jednak, żeby jeszcze przed rozpoczęciem leczenia ocenione zostały biomarkery, takie jak HER-2 oraz ekspresja PDL-1. – Jeśli ekspresja PDL-1 jest podwyższona, to skojarzenie chemioterapii z immunoterapią ma większą skuteczność i jest dostępne w ramach programu lekowego – zaznaczył dr Kawecki.
Podkreślił, że bardzo ważne byłoby również stworzenie wyspecjalizowanych ośrodków leczenia raka żołądka i raka przełyku, podobnie jak to się już udało w przypadku raka jelita grubego. Leczenie w tego typu ośrodkach również poprawia rokowanie pacjentów. Wciąż pojawiają się nowe wyniki badań klinicznych, które przynoszą kolejne nadzieje dla chorych. – Na ostatnim kongresie ESMO również mówiono o nowych możliwościach terapii z zakresu immunoterapii, która będzie coraz częściej stosowana w tym nowotworze – mówił.
Nowotwór dróg żółciowych
W bardzo trudnej sytuacji są chorzy z nowotworami dróg żółciowych: bardzo długo nie daje on objawów. Trudna jest też jego diagnostyka, dlatego zwykle jest rozpoznawany już w stadium zaawansowanym. – Na świecie ok. 30 proc. przypadków tego nowotworu jest operacyjnych, w Polsce jeszcze mniej.
Najczęściej jest rozpoznawany w stadium nieoperacyjnym, często przerzutowym, kiedy leczenie jest mało skuteczne, paliatywne, poprawiające jakość życia. Zwykle pacjenci przychodzą do lekarza, gdy są już objawy: żółtaczka, świąd skóry. Przeżycie 5-letnie jest kilkuprocentowe – mówiła dr Joanna Streb, konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej w Małopolsce.
Do niedawna możliwości leczenia opierały się głównie o chemioterapię, próby kliniczne z wieloma nowymi lekami nie przynosiły poprawy sytuacji.
– Dopiero niedawno pokazały się pierwsze wyniki badań, które są nadzieją, że w tym nowotworze będzie przełom, podobnie jak w innych. Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego (durwalumabu) pokazało istotne wydłużenie czasu do progresji choroby – zaznaczała dr Streb.
W Polsce takie leczenie nie jest jeszcze refundowane, sam durwalumab jest jednak dobrze znany z leczenia raka płuca, dlatego lekarze mają już doświadczenia w jego stosowaniu. – W kilku ośrodkach mieliśmy możliwość stosowania tego leczenia w nowotworach dróg żółciowych, w ramach procedur rozszerzonego dostępu. Od wielu lat to jest pierwszy lek, który ma pozytywne wyniki badań, jeśli chodzi o immunoterapię w raku dróg żółciowych. Miałam 14 pacjentów, którzy takie leczenie otrzymywali; to byli pacjenci z zaawansowanym nowotworem, część z nich kontynuuje leczenie.
Ten schemat leczenia (chemioterapia plus durwalumab) już znajduje się w wytycznych amerykańskich (NCCN) i europejskich (ESMO) w leczeniu choroby zaawansowanej. Czekamy też na kolejne leki – zaznaczyła dr Streb.
– W nowotworze dróg żółciowych jest postęp, ale pacjenci nie mają do nowej terapii dostępu – podkreśliła Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska, która ma pod opieką pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego. Zwróciła uwagę, że pacjenci z rakiem dróg żółciowych są w bardzo trudnej sytuacji, gdyż informacji na temat tej choroby jest mało, trudna jest też diagnostyka. – Pacjenci oczekują szybkiej diagnozy i leczenia, są przerażeni, że diagnoza trwa nawet kilka miesięcy, a progresja choroby jest bardzo szybka – podkreśliła.
Zmiany i oczekiwania w hematoonkologii
O zmianach w leczeniu szpiczaka plazmocytowego mówił prof. Krzysztof Giannopolus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. To nowotwór, w którym w ostatnim czasie pojawiło się bardzo wiele nowych leków i możliwości stosowania nowych schematów. – Dużo się dzieje w leczeniu szpiczaka, wciąż jednak nie możemy powiedzieć, że dla większości chorych jest to choroba przewlekła, choć obserwujemy przedłużenie całkowitego przeżycia. Sytuacja jest jednak znacznie lepsza niż kilkanaście lat temu – zaznaczył prof. Giannopoulos, podkreślając, że skutki dzisiejszych decyzji refundacyjnych będą widoczne za kilka lat, biorąc pod uwagę efektywność nowych terapii. – Przykład to nierefundowany jeszcze w Polsce schemat daratumubam, lenalidomid, deksametazon: mediana czasu do progresji to 60 miesięcy, czyli za 5 lat połowa pacjentów będzie wymagała kolejnego leku. Rokowanie chorych zmienia się dynamicznie, choć nadal widzę pacjentów, którzy nie przeżywają pierwszego roku od diagnozy, gdyż rozpoznanie odbywa się w momencie wystąpienia patologicznego złamania lub niewydolności nerek, czego przyczyną jest szpiczak – zaznaczył.
W Polsce wiele nowych schematów w szpiczaku weszło do refundacji w ostatnim czasie, część pacjentów nadal jednak mogłaby być leczona bardziej efektywnie. – Bardzo ważną potrzebą jest dziś dostęp do terapii trójlekowych, nie zawierających lenalidomidu. Niedługo w pierwszej linii wszyscy pacjenci będą otrzymywali lenalidomid, wiele nowoczesnych schematów zawiera ten lek, dlatego po progresji konieczny jest dostęp do terapii, które go nie zawierają.
Dodanie trzeciego leku do schematu Kd (karfilzomib plus deksametazon) dwukrotnie zwiększało skuteczność. Mam doświadczenia z badania klinicznego; efekty były świetne. Dla większości pacjentów mediana do progresji wynosiła 30 miesięcy: to bardzo dużo w nawrocie i bardzo potrzebny schemat dla chorych na szpiczaka – podkreślał prof. Giannopoulos.
Prof. Ewa Lech-Marańda, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii, użyła określenia, że w ostatnich 5 latach, dzięki wspólnej pracy ekspertów, pacjentów i decydentów „udało się nam przeskoczyć do innej epoki w leczeniu nowotworów krwi”. – Tylko w ostatnim roku mamy refundację 29 nowych cząsteczkowskazań oraz 8 zmian w programach lekowych. Dużo dobrego się stało, jednak zmieniają się standardy, leki stosowane u chorych z chorobą oporną i nawrotową wchodzą do pierwszych linii, np. w chłoniaku z dużych komórek B, chłoniaku Hodgkina, PBL, w szpiczaku. Również w chorobie opornej i nawrotowej wchodzą do standardu nowe terapie – mówiła.
Zaznaczyła też, że ogromnym wyzwaniem są zmiany organizacyjne.
– Czekamy na wdrożenie pilotażu krajowej sieci hematologicznej, który ma na celu zapewnienie chorym opieki koordynowanej i kompleksowej – mówiła prof. Lech-Marańda.
Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, potwierdziła, że w ostatnich latach liczba nowoczesnych terapii bardzo wzrosła bardzo wiele zmieniło się, jeśli chodzi o dostępność do leczenia. – Bardzo ważne jest to, żeby jak najszybciej weszła krajowa sieć hematologiczna, ważne jest ustalenie ścieżki pacjenta hematologicznego; każdemu pacjentowi jest też niezbędny koordynator. Konieczna jest też edukacja pacjentów, a także leczenie powikłań terapii onkologicznych – mówiła Krystyna Wechmann.
Wyzwania refundacyjne
Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski podkreślił, że zarówno w onkologii, jak hematoonkologii w ostatnich latach wiele leków weszło do refundacji, były też bardzo ważne zmiany w wielu programach lekowych.
Zwrócił uwagę, że z listy TOP 10 w onkologii na 2023 rok 9 leków weszło do refundacji. Podkreślił, że refundacja trójlekowych schematów w hematoonkologii jest dużym wyzwaniem ze względu na bardzo wysokie koszty. – Obecnie jest 37 wniosków w procesie refundacyjnym. Na liście styczniowej pojawią się nowe leki w onkologii i hematoonkologii. Musimy jednak też pamiętać o pacjentach z innymi chorobami. Oczekiwań jest dużo – zaznaczył.
Wiceminister Miłkowski honorowym członkiem PTHiT
Prof. Ewa Lech-Marańda i prof. Krzysztof Giannopoulos w imieniu zarządu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów przekazali informację, że wiceminister Maciej Miłkowski został honorowym członkiem PTHiT. – W podziękowaniu za wszystko, co zadziało się w ostatnich latach, za otwarcie, dzięki czemu udało się wiele poprawić i zmienić standardy leczenia w hematoonkologii – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda.
– Wszyscy eksperci podkreślają otwartość, chęć prowadzenia merytorycznych rozmów, które bardzo często kończą się refundacją. Chcemy też podkreślić dbałość o finanse państwa: starał się Pan znaleźć finansowanie drogich terapii, równoważąc ryzyko finansowe – zaznaczył prof. Giannopoulos.
– Bardzo cieszę się z tej bardzo dobrej współpracy ze środowiskiem hematologów, to zawsze było środowisko, które chciało coś zmienić i wiedziało, że pieniądze nie są ograniczone, że trzeba działać wspólnie, żeby dokonać zmian – mówił wiceminister Miłkowski.
