W Polsce dziś już nawet 9 mln dorosłych choruje na otyłość, a ponad 3,5 mln – na cukrzycę. Choroby sercowo-naczyniowe zabijają Polaków zbyt często i zbyt wcześnie. Ten problem jest dostrzegany, udało się już wprowadzić pierwsze zmiany, które mają szansę tę sytuację odwrócić (np. program KOS BAR, czyli kompleksowej opieki nad pacjentami poddawanymi operacjom bariatrycznym, szerszy dostęp do systemów monitorowania glikemii, do nowoczesnej farmakoterapii w niewydolności serca, pilotaż sieci kardiologicznej, sieć udarowa). Wciąż jest jeszcze wiele wyzwań.
Leczmy otyłość: chorobę z ponad 200 powikłaniami
Otyłość to nie tylko problem zbędnych kilogramów i wyglądu, ale przede wszystkim groźna choroba, która prowadzi do ponad 200 powikłań i zwiększa ryzyko zgonu. Eksperci zaznaczali, że trzeba robić wszystko, by jej zapobiegać, ale osób, które chorują na chorobę otyłościową, nie można pozostawiać samym sobie. – Myślenie, że choroba otyłościowa to „wina pacjenta”, jest błędne. To choroba wieloprzyczynowa, uwarunkowana biologicznie i genetycznie, toczy się jak lawina, dlatego musimy ją konsekwentnie diagnozować i leczyć. Nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje powstanie w organizmie stanu zapalnego: nie da się tego procesu odwrócić tym, że powiemy pacjentowi, żeby mniej jadł i więcej się ruszał – mówiła prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Podkreślała, że leczenie otyłości powinno być leczeniem przyczynowym i kompleksowym, obejmującym zarówno metody niefarmakologiczne jak farmakologiczne, a jeśli one nie wystarczają, to konieczna może być interwencja chirurgiczna.
– W ciągu ponad 3 lat działania Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości nawiązaliśmy współpracę z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej; uczymy lekarzy POZ diagnozować i pomagać pacjentom. 3-4 lata temu lekarz rodzinny nie zauważał choroby, dziś to się zmienia. Żyjemy w przełomowym okresie: farmakoterapia jest w stanie pomóc pacjentowi w zmianie nawyków żywieniowych i poprawie jego metabolizmu – mówiła prof. Ostrowska. Zaznaczała jednak, że w Polsce wciąż nie udało się zorganizować systemowego leczenia choroby otyłościowej, obejmującej zarówno profilaktykę jak leczenie.
– U osób chorujących na otyłość 7 razy rośnie ryzyko udaru, 12 razy – zawału serca. Amerykanie obliczyli, że układ oddechowy osoby chorującej na otyłość jest 15 lat starszy. Profilaktyka jest konieczna, ale leczenie również. Potrzebujemy refundowanych skutecznych leków: naprawdę jesteśmy w stanie dzięki temu zapobiec wielu chorobom. Zacznijmy skutecznie leczyć otyłość – apelowała.
O dramatycznej sytuacji chorych na otyłość mówił też prof. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. – Obecnie w Polsce jest leczonych tylko 1 proc. chorych; a to oznacza, że 99 proc. pozostawiamy bez leczenia przyczynowego. Ci chorzy ustawiają się w długich kolejkach do kardiologia, urologa, ortopedy i innych specjalistów; mają leczone powikłania choroby otyłościowej, ale nie jest leczona ona sama. To wbrew zasadom medycyny – podkreślał prof. Wyleżoł, zaznaczając, że celem leczenia otyłości jest ratowanie życia.
– Musimy lepiej zapobiegać, ale też leczyć chorobę otyłościową, bo ci chorzy będą trafiali na oddziały diabetologiczne, kardiologiczne, onkologiczne. Musimy edukować kobiety w ciąży, dzieci, młodzież, by nie dopuszczać do rozwoju otyłości – zaznaczał prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii z I Klinika Kardiologii UM w Poznaniu.
KOS BAR: konieczna kontynuacja programu
Od grudnia 2021 do grudnia 2024 r. jest prowadzony pilotażowy program KOS BAR: kompleksowej opieki nad pacjentami poddawanymi operacji bariatrycznej. Od grudnia 2023 nie są jednak do niego włączani nowi pacjenci; kontynuują leczenie tylko ci, którzy do końca 2023 mieli wykonaną operację bariatryczną.
– Od 35 lat zajmuję się leczeniem otyłości, ale dopiero program KOS BAR nauczył mnie na nowo opieki nad tą grupą chorych. On całkowicie zmienia jakość opieki zdrowotnej. Jego zadaniem nie było potwierdzenie tego, że chirurgia bariatryczna ratuje życie, bo to wiemy już od lat: 40-letnie obserwacje wykazały, że w grupie chorych poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości zmniejsza się o ponad 70 proc. ryzyko zgonów z powodu cukrzycy typu 2 – mówił prof. Wyleżoł.
Podkreślał, że program KOS BAR oznaczał całkowitą zmianę jakości opieki nad pacjentem, który już w dniu przyniesienia skierowania do ośrodka realizującego program, wiedział, jak będzie wyglądało jego leczenie: po 6 miesiącach przygotowania był operowany, a później miał zapewnione 12 miesięcy opieki pooperacyjnej. Przełomowość programu KOS BAR polegała też na tym, że jego celem było efektywne zarządzanie chorobą otyłościową, płacenie za efekty, a nie wykonanie procedur (badania, zabiegi).
– Telefonują do nas pacjenci, pytając o możliwość włączenia do programu KOS BAR. Nie możemy tego zrobić. To bardzo trudna sytuacja także dla zakładów leczniczych, a 20 szpitali w Polsce w oparciu o ten program mocno się przeorganizowało. Obecnie nie wiedzą, co mają zrobić z wprowadzonymi rozwiązaniami organizacyjnymi. Przystępując do programu mieliśmy świadomość, że jest to program pilotażowy, ale nikt nie wyobrażał sobie, że może po nim pozostać pustka – mówił prof. Wyleżoł.
Cukrzyca: monitorowanie glikemii działa także terapeutycznie
Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMED) zwróciła uwagę na problem otyłości u dzieci i nieskuteczności dotychczasowych programów radzenia sobie z tą chorobą u dzieci. – Dopóki nie poradzimy sobie z chorobą otyłościową, to nie poradzimy sobie z ogromną ilością schorzeń diabetologicznych, kardiologicznych, onkologicznych, neurologicznych. Wszystko zaczyna się od choroby otyłościowej, która u dzieci dramatycznie wzrasta: już ponad 60 proc. z nich ma nadwagę i otyłość – alarmowała.
Lekarze z GUMED, wraz z kilkoma innymi ośrodkami zajmującymi się leczeniem otyłości u dzieci, opracowali kompleksowy program mający na celu pomoc dzieciom i młodzieży z nadwagą i otyłością. – Zaprosiliśmy do współpracy lekarzy, ale też genetyków, dietetyków, psychologów; już pierwsze wyniki pokazały, że ogromną rolę w rozwoju otyłości odgrywają geny, ale też czynniki środowiskowe, sposób odżywiania. U osób, których objęlibyśmy programem opieki, chcemy też włączyć możliwość stosowania systemów ciągłego monitorowani glikemii. Widzimy, że doskonale się sprawdzają, bo pokazują, po jakich pokarmach wzrasta poziom glikemii, pojawia się hiperinsulinemia, a potem szybki spadek poziomu glukozy i dziecko znów musi coś zjeść – mówiła prof. Myśliwiec, podkreślając również znaczenie „programowania żywieniowego” już od okresu prenatalnego i dzieciństwa.
Zaznaczyła również, że systemy monitorowania glikemii zmieniły rzeczywistość chorych na cukrzycę. – Glukometry powinniśmy zostawić w XX wieku. Systemy monitorowania glikemii mają dziś nie tylko efekt monitorujący glikemię, ale też edukacyjny i terapeutyczny.
– Gdy pacjent zaczyna stosować system monitorowania glikemii, to automatycznie jego wyrównanie glikemii poprawia się, gdyż pacjent widzi, jak na poziom glukozy wpływa wielkość posiłku, jego rodzaj, wysiłek fizyczny. Monitorowane glikemii przy pomocy glukometru to tak jak jazda samochodem po mieście z zamkniętymi oczami. Tylko od czasu do czasu otwiera się oczy, łatwo więc o wypadek. Stosowanie systemów monitorowania glikemii jest jak jazda samochodem z otwartymi oczami – porównywała.
Chwaliła wiceministra Macieja Miłkowskiego i Ministerstwo Zdrowia za dostępność systemów monitorujących glukozę dla coraz większej grupy pacjentów. Zaznaczała jednak, że obecny podział systemów monitorowania glikemii na systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym oraz systemy do skanowania nie jest już prawdziwy, gdyż właściwie wszystkie systemy nie wymagają już skanowania; cały czas sprawdzają stężenie glukozy we krwi i alarmują, jeśli są one za niskie lub zbyt wysokie. Zauważyła, że obecnie bardziej adekwatnym byłby podział na bardziej zaawansowane systemy połączone z pompą insulinową oraz systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym, bez połączenia z pompą.
Zaznaczyła również, że stosowanie systemów przynosi chorym tak duże korzyści, że warto byłoby udostępnić je kolejnym grupom pacjentów. – Właściwie wszystkie osoby, które stosują insulinę, powinny z takich systemów korzystać. Jest konkurencyjność, co stwarza bardzo dogodne warunki, by obniżać ceny tych produktów. Dzięki większej dostępności można lepiej dobierać systemy dla pacjentów – mówiła. – Są ważnym elementem monitorowania i leczenia, dzięki czemu w przyszłości pacjenci będą mieć mniej powikłań – podkreślała prof. Myśliwiec.
Niebezpieczne udary krwotoczne: potrzebne antidotum dla ksabanów
Udar mózgu jest bardzo częstą konsekwencją choroby sercowo-naczyniowej. Ok. 70 proc. udarów to udary niedokrwienne; ok. 30 proc. do udary krwotoczne, których rokowanie jest bardzo ciężkie.
– Udar mózgu jest ogromnym problemem. Udar niedokrwienny często jest powikłaniem miażdżycy, migotania przedsionków. 30 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków nie ma objawów migotania; musimy aktywnie ich poszukiwać, zwracając uwagę na czynniki ryzyka i wykonując badania, takie jak EKG czy badanie holterowskie – mówiła prof. Janina Stępińska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii.
Pacjenci z migotaniem przedsionków – w celu profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu – powinni przyjmować leczenie przeciwzakrzepowe. – Każdy pacjent z rozpoznaniem migotania przedsionków i z czynnikami ryzyka udaru mózgu powinien być leczony przeciwzakrzepowo – podkreślała prof. Janina Stępińska oraz senator dr Agnieszka Gogroń-Komor, kardiolog, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Kardiologii i wiceprzewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia. Obecnie w leczeniu profilaktycznym w takim przypadku stosuje się leki będące antagonistami witaminy K lub – co jest bardziej zalecane – leki z grupy NOAC (doustnych antykoagulantów).
– Leczenie jest konieczne, ale w wyjątkowych przypadkach leki pierwszego rzutu, jakimi są doustne antykoagulanty, mogą powodować powikłania krwotoczne, także bardzo poważne. U ok. 0,2-0,5 proc. pacjentów występują poważne udary krwotoczne; w takim przypadku bardzo ważne jest, żeby móc zastosować antidotum, czyli lek, który może zahamować powstawanie i zmniejszyć krwawienie do mózgu – tłumaczyła prof. Janina Stępińska.
Antidotum dla jednego z leków z tej grupy (dabigatran) jest dostępne w szpitalach od lat; niedawno zostało jednak zarejestrowane w USA i Europie antitodum dla tzw. ksabanów. – Zostało zarejestrowane tylko we wskazaniu krwawienia zagrażającego życiu. Możliwość jego stosowania jest bardzo potrzebna; mam nadzieję, że będzie dostępne w szpitalach, do których trafiają pacjenci z udarami – mówiła prof. Stępińska.
Prof. Agnieszka Słowik, krajowa konsultant w dziedzinie neurologii, zaznaczała, że obecnie analitycy NFZ opracowują dane dotyczące liczby udarów z różnych przyczyn, co m.in. pokaże, jak wiele osób w Polsce doznaje udarów po leczeniu przeciwzakrzepowym. Pozwoli to oszacować, jak wielu osobom antidotum dla ksabanów mogłoby uratować życie.
– Rokowanie pacjentów z krwotokiem mózgowym jest bardzo poważne: połowa osób umiera, a te, które przeżywają, często mają bardzo duży deficyt neurologiczny i późne konsekwencje w postaci padaczki, zaburzeń poznawczych, depresji. Stosowanie antidotum ma zmniejszyć narastanie objętości krwotoku – mówiła prof. Słowik. Tłumaczyła, że w naturalnym przebiegu krwotok mózgowy narasta w ciągu kolejnych 2-3 dni; stosowanie antidotum ma na celu zmniejszenie narastania objętości krwiaka w czasie. Efekty są znakomite – podkreślała, zaznaczając, że nie każdy udar krwotoczny u pacjenta, który stosował ksabany, będzie kwalifikować się do podania antidotum.
– Wstępnie szacujemy, że w Polsce rocznie do podania antidotum z powodu krwotoku domózgowego u pacjentów przyjmujących ksabany, będzie się kwalifikowało maksymalnie 100 osób. To nie jest duża grupa, ale dla nich to jest leczenie ratujące życie i zdrowie. To bardzo ważny lek. Warto go zastosować, bo konsekwencje są dramatyczne – podkreślała prof. Agnieszka Słowik.
– Bardzo ważne jest, że są już antidota dla wszystkich leków przeciwkprzepliwych, mamy nadzieję, że będą one wszystkie dostępne w szpitalach, w których leczy się takich pacjentów – zaznaczała prof. Stępińska.
Prof. Agnieszka Słowik, jako konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, wraz z konsultantem krajowym ds. medycyny ratunkowej w połowie 2023 złożyła wniosek o wpisanie do świadczeń szpitalnych możliwości stosowania antidotum dla ksabanów. Wniosek jest rozpatrywany w Ministerstwie Zdrowia.
Konieczna prewencja pierwotna i wtórna
Eksperci zgadzali się, że medycyna naprawcza potrafi wiele zmienić, często ratując życie, jednak niezbędna jest lepsza edukacja społeczeństwa na temat czynników ryzyka, a taką edukację trzeba rozpocząć już u dzieci. – 20 mln Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, ponad 30 proc. dorosłych ma nadciśnienie tętnicze, ponad 3 mln – cukrzycę. Musimy zacieśnić współpracę z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ponieważ bardzo ważne jest wczesne rozpoznawanie tych chorób i wczesne podjęcie leczenia – mówił prof. Przemysław Mitkowski. Zaznaczył, że ponieważ jako społeczeństwo starzejemy się, to niestety będzie przybywać osób z wielochorobowością, dlatego podstawą są działania profilaktyczne.
Zwrócił uwagę, że jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych metod leczenia, to w ostatnim czasie wiele się zmieniło: – Bardzo cieszymy się i dziękujemy za to, że została poszerzona refundacja flozyn w niewydolności serca; od kwietnia bardzo pozytywnie zmienia się program B101: dzięki temu będziemy mogli skuteczniej zapobiegać powikłaniom miażdżycowym. Polska jest krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Musimy lepiej kontrolować czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, palenie papierosów, by zmniejszyć ryzyko choroby miażdżycowej. Bardzo ważne jest też wprowadzanie rozwiązań systemowych, takich jak program KOS Zawał, który przynosi znakomite efekty, a jego wprowadzenie jest znacznie tańsze niż wprowadzanie nowych leków do refundacji – mówił prof. Mitkowski.
Senator dr Agnieszka Gorgoń-Komor również bardzo mocno podkreślała rolę profilaktyki, a szczególnie zapobieganie otyłości. – W wielu dziedzinach medycyny, m.in. w kardiologii, onkologii czynniki ryzyka pokrywają się, dlatego wszyscy mamy wspólny cel, by im zapobiegać. Leczenie otyłości powinno być priorytetem narodowego programu – mówiła. Zaznaczyła, że kwestią profilaktyki będzie zajmować się Parlamentarny Zespół ds Kardiologii. – Będziemy podejmować wiele inicjatyw promujących zdrowie, badania profilaktyczne. Tematem naszego pierwszego spotkania będzie program „Lipidogram dla Pierwszaka”: wiemy, jak to jest ważne: chcemy wprowadzić program badań przesiewowych cholesterolu u dzieci – zaznaczała senator Gorgoń-Komor.
Wiceminister Miłkowski: będziemy kontynuować zmiany
Obecny podczas debaty wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski podkreślił, że Ministerstwo Zdrowia doskonale zdaje sobie sprawę z wagi profilaktyki. – Niezbędna jest profilaktyka, o niej musimy pamiętać, jest podstawą. Mamy jednak też chorych, których trzeba jak najlepiej i najskuteczniej leczyć – zaznaczył. Odnosząc się do tematów poruszanych podczas dyskusji, podkreślił, że bardzo ważne jest leczenie choroby otyłościowej, choć jest to ogromnym wyzwaniem: farmakoterapia w tej chorobie jest obecnie refundowana tylko w bardzo nielicznych krajach i to wyjątkowo, w bardzo wąskich wskazaniach, np. u pacjentów z BMI 40, 50; czasem 35, jeśli jest to stan zagrażający życiu.
Podkreślił, że pogram KOS BAR jest bardzo dobrze oceniany i są obecnie prowadzone prace nad jego kontynuacją; opóźnienia w jego wdrażaniu są m.in. spowodowane próbą włączenia do niego nowoczesnej farmakoterapii; zaznaczał, że na obecnym etapie nie można jeszcze powiedzieć, czy wprowadzanie do niego farmakoterapii się powiedzie. – To bardzo ważny program, istotne jest, by taki program terapeutyczny był prowadzony wraz z innymi działaniami, ukierunkowanymi na pacjenta z chorobą otyłościową – mówił wiceminister Miłkowski.
Odniósł się również do kwestii wprowadzenia możliwości stosowania (w leczeniu szpitalnym) antidotum do ksabanów w leczeniu udarów krwotocznych, jako leczenia ratującego życie i zdrowie. – Zdecydowanie zgadzam się z tym, że powinna być możliwość stosowania antidotum. Ośrodki, które przyjmują pacjentów z udarem krwotocznym, muszą mieć możliwość stosowania terapii, która ma na celu „odwrócenie” działania ksabanów. Obecnie ta kwestia jest w trakcie analiz – zaznaczał.
Podkreślił też, że Ministerstwo Zdrowia będzie analizowało stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii. – Na pewno warto kontynuować finansowanie refundacji tych systemów, jak również pracować nad propozycjami zmian odnoszącymi się do nowego ich podziału, o czym dziś mówiła pani profesor Myśliwiec. Jednak koszty refundacji systemów są bardzo wysokie: to prawie 150 mln zł tylko w czwartym kwartale ubiegłego roku. Będziemy analizować, jak dopuścić konkurencję, jednak na pewno nie możemy na razie rozszerzać refundacji na kolejne grupy osób, ze względu na bardzo wysokie koszty – mówił wiceminister Miłkowski.
Zwracał również uwagę na to, że na listach bezpłatnych leków dla osób powyżej 65. roku życia znalazły się flozyny. Mówił też o pracach nad udostępnieniem leków z grupy NOAC oraz dalszej poprawy leczenia chorych na cukrzycę.
W panelu udział wzięli: wiceminister Maciej Miłkowski; dr n. med. Agnieszka Gorgoń-Komor, Senator RP, wiceprzewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Kardiologii i Parlamentarnego Zespołu ds. Badań Naukowych i Innowacji w Ochronie Zdrowia; prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii, I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii UM w Poznaniu, prezes PTK w latach 2021-23; Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; Prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości; Prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii; Prof. Janina Stępińska, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii; Prof. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej, Szpital Czerniakowski w Warszawie
