Od wielu lat widać ogromny postęp w leczeniu onkologicznym, coraz rzadziej stosowana jest „zwykła” chemioterapia, coraz częściej leczenie celowane i immunoterapia, dopasowane do chorego. Jak podkreślał dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia, cytując niedawno wydany raport Unii Europejskiej porównujący leczenie nowotworów w poszczególnych krajach, znacznie skrócił się dystans, jaki dzielił Polskę pod względem 5-letnich przeżyć w nowotworach.
Obecnie w większości przypadków leczenie nowotworów w Polsce odbywa się według zaleceń – zarówno polskich, jak międzynarodowych.
Eksperci chwalili pracę wiceministra Macieja Miłkowskiego oraz Ministerstwa Zdrowia, jeśli chodzi o udostępnianie nowoczesnych leków onkologicznych pacjentom. Wiedza medyczna jednak w onkologii i hematoonkologii zmienia się bardzo szybko, wciąż pojawiają się nowe opcje leczenia, które dają pacjentom realne szanse na dłuższe życie.
Rak nerki: wszystkie karty na stół już w pierwszej linii
Przykładem bardzo korzystnych zmian dla pacjentów jest rak nerki. Największym wyzwaniem jest leczenie zaawansowanego (rozsianego) raka nerki. U 30% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe, a u kolejnych 50% w ciągu 3 lat dochodzi do uogólnienia choroby.
W maju 2022 roku diametralnie zmienił się program lekowy leczenia tego nowotworu. – To była kolosalna zmiana, program umożliwia realizację zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych, przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne. Pozwala dziś w dużej mierze personalizować leczenie raka nerkowokomórkowego. Od września 2023 dysponujemy również możliwościami leczenia uzupełniającego: u części chorych możemy zastosować uzupełniającą immunoterapię. Pozwala to zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby – mówił prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii.
Podkreślił, że obecnie możliwości leczenia raka nerki są dobre; choć w przypadku części pacjentów można byłoby je poprawić, dzięki zastosowaniu terapii opartej na dwóch lekach o różnym mechanizmie działania (lek antyangiogenny z lekiem immunokompetentnym).
– Taki schemat daje największy odsetek obiektywnych odpowiedzi i najmniejszy odsetek pierwotnych progresji. Chcielibyśmy móc go zastosować u tych chorych, którzy mają bardzo duże zaawansowanie choroby i duże nasilenie objawów. U tych pacjentów chcielibyśmy móc zadziałać w dwóch różnych mechanizmach już na samym początku leczenia.
To taka sytuacja kliniczna, w której „wykładamy wszystkie karty na stół”. Takiej formy leczenia bardzo nam brakuje: dla chorych z dużym nasileniem choroby; u nich zastosowanie jednoczasowej dwóch leków o różnych mechanizmach działania daje wyższy odsetek odpowiedzi niż zastosowanie samego leczenia ukierunkowanego molekularnie. Tego nam brakuje w obecnym programie leczenia – mówił prof. Kucharz.
Tłumaczył, że uproszczeniu leki antyangiogenne dają szybką kontrolę choroby, a immunoterapia pozwana uzyskać kontrolę długotrwałą. Wyjaśniał, że podawanie dwóch leków stosuje się przez rok, a następnie podaje już tylko lek antyangiogenny. Terapie skojarzone (lek antyangiogenny plus immunoterapia) są rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne, europejskie i amerykańskie towarzystwa onkologiczne (ESMO, NCCN), jak również przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne.
Rak prostaty: konieczna diagnostyka genetyczna i leczenie ukierunkowane
Na zmianę leczenia czekają też pacjenci z zaawansowanym rakiem prostaty: tu również wiele się zmieniło w ostatnich latach, pojawiły się możliwości nowoczesnego leczenia. Wyzwaniem są jednak gorzej rokujący pacjenci, mający mutację w genach BRCA1, 2. – Te mutacje mogą mieć podłoże germinalne (genetyczne) lub somatyczne (nabyte w trakcie procesu nowotworzenia). Rokowanie chorych, u których stwierdzamy mutację BRCA1, 2 jest gorsze. Niezbędne jest przede wszystkim testowanie wszystkich chorych z rakiem prostaty na obecność tych mutacji. W przypadku stwierdzenia mutacji germinalnej oznacza to nie tylko inny sposób leczenia, ale też przekazanie informacji rodzinie pacjenta, która powinna być przebadana na obecność mutacji, gdyż predysponują one do rozwoju wielu nowotworów, m.in. raka piersi, jajnika, gruczołu krokowego, trzustki, czerniaków – zaznaczał prof. Kucharz.
Inny jest też sposób leczenia zaawansowanego raka prostaty w przypadku obecności mutacji BRCA1, 2: stosuje się leki z grupy inhibitorów PARP.
– Inhibitory PARP są leczeniem efektywnym, sprawdziły się w leczeniu szeregu nowotworów. Nowością, na którą czekamy, jest skojarzenie inhibitora PARP z nowoczesnym lekiem hormonalnym. Dzięki takiej możliwości leczenia w pierwszej linii skorzystaliby pacjenci, którzy mają mutację w genach BRCA1, 2, nie byli wcześniej leczeni nowoczesnym lekiem hormonalnym, mają masywnie zaawansowaną chorobę nowotworową, a więc gorzej rokują. Ta grupa mogłaby uzyskać korzyści z możliwości stosowania w pierwszej linii leku złożonego z inhibitora PARP i nowoczesnego leku hormonalnego – mówił prof. Kucharz.
– Onkologia to dziś terapie skojarzone: coraz więcej terapii jest opartych o dwa, trzy, nawet cztery leki. Wynika to z postępu wiedzy na temat biologii nowotworów – dodawał.
Podkreślał jednak, że nadal bardzo dużym problemem jest fakt, że duży odsetek pacjentów z rakiem prostaty nie ma wykonywanie badań genetycznych, co eliminuje ich z możliwości stosowania nowoczesnego leczenia.
Szpiczak: potrzebne nowe opcje dla pacjentów z opornością
Szpiczak plazmocytowy dla coraz większej grupy pacjentów staje się chorobą przewlekłą, a wielu z nich pracuje, prowadzi aktywne życie. Warunkiem jest jednak możliwość stosowania nowych terapii. W ostatnim czasie bardzo wiele nowych opcji i nowych schematów leczenia weszło do refundacji. – W styczniu rozszerzyły nam się możliwości leczenia w pierwszej linii dla pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia; pojawił się schemat z daratumumabem; obecnie mamy już możliwości leczenia na poziomie europejskim zarówno dla pacjentów kwalifikujących się do autotransplantacji, jak niekwalifikujących się do niej – mówił prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Możliwości bardzo dobrego leczenia w pierwszej linii powodują jednak, że wyzwaniem staje się optymalne leczenie w drugiej, trzeciej i kolejnych liniach, gdyż szpiczak jest chorobą nawrotową: w pewnym momencie komórki nowotworowe przełamują działanie leków. W takim przypadku pacjent musi otrzymać inne leczenie Problemem jest obecnie zwłaszcza oporność na lenalidomid, który jest bardzo szeroko stosowany w wielu opcjach leczenia.
– To bardzo dobry lek i bardzo cieszymy się, że tak szeroko możemy go stosować. W momencie pojawienia się oporności musimy mieć jednak w zanadrzu inne leki. Obecnie pacjentom w nawrocie możemy podać schemat dwulekowy, składający się z karfilzomibu i deksametazonu (Kd). Jedną z największych potrzeb obecnie jest wzmocnienie terapii dwulekowej o daratumumab (schemat DaraKd); byłaby to terapia bardzo pożądana. To największa dziś potrzeba: zabezpieczenie pacjentów po pierwszej linii, leczonych wcześniej lenalidomidem – zaznaczał prof. Dytfeld.
Przewagę schematu trójlekowego (karfilzomib, deksametazon, daratumabem nad schematem karfilzomib z daratumumabem pokazało badanie CANDOR: mediana czasu wolnego od progresji z kilkunastu miesięcy zwiększyła się do 28 miesięcy – mówił prof. Dytfeld.
Prof. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM we Wrocławiu, również podkreślał, że największym wyzwaniem dziś są pacjenci z opornością na lenalidomid, a często także na bortezomib czy daratumumab. Dla tych chorych bardzo ważnym schematem są schematy z izatuksymabem.
– Obecnie izatuksymab w skojarzeniu z pomalidomidem i deksametazonem jest dostępny w ramach programu lekowego dla pacjentów po dwóch liniach leczenia, opornych na lenalidomid, ale tylko z uszkodzeniem nerek. Korzyści z takiego leczenia mieliby jednak również pacjenci w trzeciej linii, którzy nie mają niewydolności nerek. Warto byłoby również tym pacjentom dać możliwość stosowania takiego leczenia – mówił prof. Wróbel.
Podkreślał też, że alternatywą dla terapii DaraKd byłby schemat izatuksymab z karfilzomibem i deksametozonem (IzaKd), ponieważ są wyniki badań wskazujące na dobry efekt połączenia izatuksymabu z innymi lekami. Oczekiwanym wskazaniem refundacyjnym byłoby połączenie izatuksymabu z karfizomibem i deksametazonem (ten schemat ma rejestrację europejską).
– To naturalny następny krok leczenia pacjentów chorych na szpiczaka w nawrocie, u których lenalidomid już nie działa lub nie jest możliwy do zastosowania z powodu złej tolerancji. Nie chciałbym, żeby to wyglądało tak, że dostajemy refundacje nowych terapii i nadal nie jesteśmy zadowoleni; bardzo dziękujemy za to, co się wydarzyło. Musimy jednak pamiętać, że wiedza medyczna się zmienia, a pacjenci, którzy będą mieli oporność na leczenie, będą musieli otrzymać inne leki. Dziś największą potrzebą kliniczną w szpiczaku plazmocytowym są schematy w drugiej i trzeciej linii dla pacjentów opornych na wcześniej stosowane leki, oraz nowoczesne leki po czwartej linii, kiedy to pacjenci są już oporni na wszystkie stosowane wcześniej nowoczesne leki. Nową opcją są dla nich przeciwciała bispecyficzne – zaznaczał prof. Wróbel.
Chłoniaki skórne T-Komórkowe: nowego rodzaju immunoterapia
Chłoniaki skórne T-komórkowe rozwijają się na początku tylko w skórze, a w wielu przypadkach są początkowo trudności z postawieniem właściwej diagnozy. – To choroba leczona przez specjalistów z dwóch dziedzin: dermatologów i hematologów; gdy jest ograniczona do zmian skórnych, chorzy w większości przypadków trafiają do dermatologów. We wczesnych stadiach leczenie ogranicza się do leczenia miejscowego, jednak choroba postępuje i w stadiach późniejszych niezbędna jest też terapia systemowa – mówiła prof. Joanna Czyż z Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM we Wrocławiu.
Zwracała uwagę na to, że na chłoniaki T-komórkowe często chorują osoby młode, a leczenie jest trudne, zaś postęp w nim mniej dynamiczny niż w przypadku chłoniaków B-komórkowych. Wyzwaniem są zwłaszcza zaawansowane postaci chłoniaków T-komórkowych oraz najcięższa postać zespołu Sezary’ego. – W tym przypadku choroba nie ogranicza się tylko do skóry; zajmuje węzły chłonne, komórki chłoniaka znajdują się we krwi – mówiła prof. Czyż.
– Niedawno pojawiła się jednak nowa perspektywa: nowe przeciwciało monoklonalne, skierowane przeciw cząsteczce CCR4, która jest powszechnie obecna na komórkach chłoniaków T-komórkowych.
Zastosowanie w drugiej linii leczenia mogamulizumabu przynosi poprawę w zakresie czasu wolnego od progresji dla chorych na zaawansowane postaci chłoniaków skórnych T-komórkowych, jak również w najcięższej postaci zespołu Sezary’ego. Ten lek byłby cennym uzupełnieniem leczenia chorych na chłoniaki T- komórkowe skórne – mówiła prof. Joanna Czyż.
Zaznaczyła, że nie tylko wyniki badań klinicznych, ale też dane z rzeczywistej praktyki klinicznej pokazują, że lek może wydłużać przeżycie całkowite pacjentów z zaawansowanymi postaciami chłoniaków skórnych T-komórkowych i ciężkiej postaci zespołu Sezary’ego. – Mamy nadzieję, że lek będzie dostępny od drugiej linii leczenia, gdy wykorzystamy wcześniejsze opcje – mówiła.
Pacjenci: dostęp do diagnostyki i leczenia
Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych podkreśliła, że ogromnym problemem dziś jest dostęp do diagnostyki genetycznej. – Mimo że na każdej konferencji mówi się o diagnostyce, która dla wszystkich pacjentów jest ważna, to jednak wciąż wielu chorych nie ma wykonywanych badań genetycznych, choć są one już refundowane. W ostatnich latach zostało zarejestrowanych wiele nowych leków, są one w Polsce refundowane, jednak często pacjenci nie mogą być nimi leczeni, ponieważ nie ma dostępu do pogłębionej diagnostyki. Brakuje ustawy o badaniach genetycznych, brakuje nam certyfikacji laboratoriów – wyliczała Krystyna Wechman, zapowiadając, że w tym roku działania Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych mają skupić się właśnie między innymi na wyzwaniach dotyczących diagnostyki.
Ministerstwo dostrzega wyzwania
Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski zwrócił uwagę, że obecnie zdecydowana większość leków i schematów leczenia zalecanych przez ekspertów jest w Polsce dostępna, a możliwości leczenia bardzo się poprawiły.
– Dopiero od niedawna lekarze mają możliwości nowoczesnego leczenia; czekamy na efekty, jak przełoży się to na 5-letnie przeżycia chorych – mówił wiceminister Miłkowski.
Odnosząc się do terapii, o których eksperci kliniczni mówili podczas debaty, zwrócił uwagę, że w programie lekowym raka nerki zostało dokonanych wiele istotnych zmian, m.in. dostępna jest podwójna immunoterapia, oraz od 2023 leczenie adiuwantowe immunoterapią. – Obecnie w trakcie oceny w AOTMiT jest wniosek terapii skojarzonej niwolumab z kabozantynibem: będziemy go rozpatrywać, ponieważ w tym przypadku zastosowanie RDTL nie jest możliwe – mówił wiceminister.
Odnosząc się do leczenia inhibitorami PARP w zaawansowanym raku prostaty, zwrócił uwagę, że takie leczenie jest dostępne już w wielu nowotworach, a jeśli chodzi o leczenie skojarzone, to warunkiem wejścia takiego leczenia jest spełnienie określonych kryteriów. Mówił też o niedawnych poszerzeniach dla enzalutamidu i daralutamidu oraz o dużych zmianach w związku z generyzacją octanu abirateronu.
Zaznaczył też, że bardzo wiele zmienia się w leczeniu szpiczaka, a na liście TOP 10 Hemato pojawiło się kilka leków przeciwszpiczakowych, z czego na razie tylko jeden złożył wniosek refundacyjny, który jest w procesie negocjacji. Odnosząc się do terapii trójlekowych w szpiczaku zwrócił uwagę na bardzo wysokie koszty terapii DaraKd. Mówił również, że bardzo trudno będzie również rozszerzyć populację pacjentów leczonych terapię trójlekową z izatuksymabem, choć w ubiegłym roku udało się ją wprowadzić dla części chorych, dzięki dużej elastyczności firmy. Jeśli chodzi o nową immunoterapię w leczeniu chłoniaków skórnych T-komórkowych, to zaznaczył, że obecnie znajduje się ona na etapie negocjacji z komisją ekonomiczną.
– Dziękujemy za wszystkie zmiany, rozumiemy, że często negocjacje są trudne, gdy dotyczą one kosztów. Naszą rolą, jako ekspertów klinicznych, jest to, żeby mówić o najbardziej skutecznych dla pacjentów opcjach – zaznaczył prof. Wróbel.
Całość panelu można zobaczyć w nagraniu:
W panelu udział wzięli: wiceminister Maciej Miłkowski, prof. Anna Czyż z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, UM we Wrocławiu, prof. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku, UM w Poznaniu, dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia, prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, NIO-PIB w Warszawie, Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, prof. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, UM we Wrocławiu
