W Polsce choroby sercowo-naczyniowe stanowią aż 37% zgonów. W powodu chorób serca w Polsce umieramy zbyt często i przedwcześnie, a Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne uznaje Polskę jako kraj wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Dobrze lecząc i monitorując takie choroby, jak cukrzyca, miażdżyca, niewydolność serca, można zapobiec powikłaniom, także tym, które skracają życie – podkreślali eksperci, mówiąc o związku, jaki istnieje między tymi schorzeniami, a także o konieczności stosowania zarówno farmakoterapii, jak zmian stylu życia.
Krajowa Sieć Kardiologiczna: pacjentów czekają zmiany
Zagubienie w systemie ochrony zdrowia, błądzenie po systemie, poszukiwanie przez pacjenta kardiologicznego lekarza: to wszystko ma się zmienić dzięki wprowadzeniu Krajowej Sieci Kardiologicznej. – Ustawa jest już po pierwszym czytaniu w Sejmie, wydaje się, że będzie relatywnie szybko procedowana. Z perspektywy pacjenta ma ułatwić dostęp do specjalistów. Wprowadza funkcję koordynatora, który będzie prowadził pacjenta – mówiła prof. Janina Stępińska, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii i przewodnicząca Krajowej Rady ds. Kardiologii.
Dzięki wprowadzeniu trzech poziomów referencyjności ośrodków pacjent ma szybciej trafić do odpowiedniego dla siebie specjalisty. – W systemie będzie nie tylko ścieżka wstępująca (od najniższego do coraz wyższego stopnia referencyjności), ale też zstępująca: pacjenci, którzy mają rozpoznanie i zalecenia lecznicze, będą mogli kontynuować leczenie na nieco niższym szczeblu, by ten wyższy był dostępny dla kolejnych chorych tego potrzebujących – zaznaczała prof. Stępińska. Będą również utworzone centra doskonałości kardiologicznej dla niektórych wąskich, wysoko specjalistycznych dziedzin, np. leczenie zatorowości płucnej. Każdy pacjent będzie miał elektroniczną kartę, która będzie zakładana w momencie pierwszego kontaktu z kardiologiem. – Będzie ona dostępna do konsultacji na wszystkich szczeblach opieki nad pacjentem. Pomoże nam też ocenić jakość leczenia. Kardiologia jest na wysokim poziomie: przyszedł czas, żebyśmy monitorowali również jakość – podkreślała prof. Janina Stępińska.
Flozyny: leki przeciw-śmierciowe. Łączą serce, cukier i nerki
Po to, żeby zmniejszyć liczbę zgonów z powodów kardiologicznych, potrzebna jest przede wszystkim lepsza prewencja, zarówno pierwotna, jak wtórna. Ważną i oczekiwaną zmianą jest również zapowiadane badanie lipidogramu w bilansie 6-latka. – Bardzo nas to cieszy. To element wczesnej profilaktyki pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. Dzięki temu badaniu może udać się również u rodziców zdiagnozować hipercholesterolemię rodzinną, co w wielu przypadkach pozwoli wdrożyć odpowiednie leczenie i ocalić życie – zaznaczał prof. Przemysław Mitkowski, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Ważna jest też skuteczna farmakoterapia, wdrażana na jak najwcześniejszym etapie, zgodnie z zaleceniami ekspertów: dotyczy to zarówno leczenia hipercholesterolemii, jak niewydolności serca.
Jedną z grup leków, które zmieniły spojrzenie na choroby serca, są flozyny. Początkowo były zarejestrowane dla chorych na cukrzycę, obecnie są zalecane również w leczeniu niewydolności serca i przewlekłej chorobie nerek. W Polsce są refundowane w przypadku niewydolności serca, ale tylko dla części pacjentów.
– Flozyny to leki przeciwśmierciowe: tak bym je określił. Są w Polsce refundowane dla osób z niewydolnością serca i frakcją wyrzutową poniżej 50%. Jest to jednak jeden z dwóch leków, który ma znaczenie w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową; tu nie mamy refundacji, chociaż są to zalecania klasy 1 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, co oznacza, że powinniśmy je stosować. Wiemy, że zapobiega to zaostrzeniom niewydolności serca, hospitalizacjom chorych – mówił prof. Mitkowski.
Flozyny udowodniły skuteczność również u osób z niewydolnością serca i zachowaną frakcję wyrzutową.
– Ta grupa leków należy do grupy leków przeciwśmierciowych, dlatego że pomagając na serce, nie szkodzą nerkom, nie szkodzą metabolicznie. Powodują niebywałą rzecz, ważną w wielu chorobach przewlekłych: zmniejszenie glikemii, zmniejszenie insulinooporności i stężenia insuliny
– podkreślał.
Prof. Janina Stępińska zaznaczyła, że w ostatnich latach zmieniła się wiedza na temat niewydolności serca.
– Przez lata mówiliśmy o frakcji wyrzucania; zapomnijmy o tym, bo decydujące są objawy. Wiemy, że im wcześniej rozpoczniemy leczenie, bym lepsze są efekty. Gdy serce jest bardzo uszkodzone, będziemy mieć efekty leczenia, jednak będą one nieproporcjonalnie mniejsze. Wdrażajmy leczenie jak najszybciej
– apelowała. – Być może jako Krajowa Rada ds. Kardiologii powinniśmy wystąpić z inicjatywą, pokazać koszty i korzyści stosowania flozyn w tej grupie chorych. Jestem przekonana, że patrząc z perspektywy kilku lat korzyści będą znacznie większe niż koszty dla systemu ochrony zdrowia – mówiła.
Również prof. Piotr Jankowski podkreślał, że korzyści ze stosowania flozyn nie zależą od frakcji wyrzutowej.
– Nie ma merytorycznego powodu, by uzależniać stosowanie flozyn czy refundację od frakcji wyrzutowej. To jest taka zaszłość historyczna. Od kilku lat wiemy, że duże korzyści ze stosowania flozyn osiągają pacjenci z niewydolnością serca w każdej postaci. To ważne, zwłaszcza w przypadku starszych pacjentów, u których charakterystyczna jest niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, a dla których brak refundacji stwarza barierę cenową. Mam marzenie, żebyśmy mogli leczyć pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą i wytycznymi
– zaznaczył prof. Jankowski.
– Starsze osoby mają wielochorobowość, dlatego podając jeden lek, leczymy jednocześnie serce, nerki i cukrzycę – podkreślał prof. Mitkowski.
Flozyny w leczeniu cukrzycy
Flozyny, obok analogów GLP-1, są dziś lekami, bez których nie może obyć się współczesna diabetologia. Często są nazywane przez diabetologów lekami „inteligentnymi”, gdyż obniżają poziom glikemii, nie dopuszczając do hipoglikemii, a jednocześnie zapobiegają rozwojowi powikłań, w tym kardiologicznych. – Działają na wszystkie elementy błędnego koła: na serce, nerki, metabolizm – podkreślał prof. Grzegorz Dzida.
Flozyny są w Polsce refundowane w cukrzycy, jednak nie dla wszystkich pacjentów, u których są takie wskazania (Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego).
– W dalszym ciągu tak jest, mimo wysokiego poziomu zaleceń – 1A, czyli „należy stosować, a niezastosowanie może być uważane za błąd w sztuce”.
Staramy się o rozszerzenie kryteriów refundacyjnych dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Obecne kryteria są ograniczone, wymagają złego wyrównania glikemii (hemoglobina glikowana powyżej 7,5) oraz stosowania co najmniej dwóch leków przeciwglikemicznych. Staramy się (wiem, żewnioski uzyskały już pozytywną opinię AOTMiT) o rozszerzenie refundacji flozyn dla pacjentów z hemoglobiną glikowaną powyżej 7 proc., po zastosowaniu jednego leku przeciwglikemicznego. To bardzo poprawiłoby sytuację pacjentów – mówił prof. Dzida.
Jego zdaniem, szersza refundacja flozyn to „inwestycja z szybką i wysoką stopą zysku”. – Widzimy różnicę u pacjentów, którzy stosują te leki: zmniejszyła się liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Zastosowanie flozyn już po pierwszym opakowaniu, czyli po 28 dniach, zmniejsza istotnie ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. A rokowanie w niewydolności serca z towarzyszącą cukrzycą, szczególnie u kobiet, jest gorsze niż w chorobie nowotworowej – przypomniał prof. Dzida. – Dr. Eugene Braunwald nazwał te leki statynami XXI wieku, a statyny w XX wieku to były leki przeciwśmierciowe – zgodził się z opinią prof. Mitkowskiego.
Nowe technologie przyczyniają się do lepszej kontroli choroby
Oprócz leków, rewolucją w leczeniu cukrzycy okazały się systemy do ciągłego monitorowania glikemii: okazało się, że ich stosowanie uczy pacjentów lepszego kontrolowania choroby, co przekłada się na lepsze wyniki leczenia.
– Pozwalają zapobiegać hipoglikemiom, ostrzegają przed hipoglikemią, co jest ważne szczególnie dla pacjentów leczonych insuliną. Wiele mówią też o roli aktywności fizycznej, wyborach żywieniowych: dlatego doskonale sprawdzają się jako narzędzie do edukacji pacjentów – mówił prof. Jankowski.
Obecnie systemy są w Polsce refundowane dla pacjentów z cukrzycą na intensywnej insulinoterapii, kobiet w ciąży z cukrzycą, a także osób niewidomych z cukrzycą.
– Na pewno systemy monitorowania glikemii powinny stosować wszyscy pacjenci z cukrzycą, szczególnie stosujący insulinę, a także pacjenci zmieniający sposób terapii, by ocenić profil glikemii, czy są w celu terapeutycznym. Wiele mówimy o adherence, compliance, o stosowaniu pacjentów do zaleceń lekarza. Jeśli pacjent nie zastosuje insuliny czy leku doustnego, to glikemia poposiłkowa będzie bardzo wysoka, co pokaże system. Ja to sprawdziłem: gdy pacjenci zobaczą pik glikemii, to pamiętają, że trzeba zażywać leki i poprawia się adherencja
– zaznaczył prof. Jankowski.
Zarówno diabetolodzy, jak kardiolodzy zalecają systemy monitorowania glikemii również jako narzędzie edukacyjne. – Jeśli zalecimy pacjentowi z nowo rozpoznaną cukrzycą na 2 tygodnie systemy do monitorowania glikemii i on zauważy, jak jego aktywność fizyczna, wybory żywieniowe, wpływają na poziom cukru, co widać w czasie rzeczywistym, to codzienne wybory pacjentów zmieniają się, przez co spada ryzyko rozwoju cukrzycy, miażdżycy, wystąpienia niewydolności serca, jej progresji – podkreślił prof. Mitkowski.
Odwracanie piramidy świadczeń
Stosowanie skutecznych leków na wcześniejszych etapach choroby, a także systemów monitorujących wpisuje się w trend tzw. „odwracania piramidy świadczeń”, czyli leczenia pacjentów na wcześniejszych poziomach, zmniejszania liczby i ciężkości zaostrzeń choroby, zmniejszania liczby hospitalizacji.
– Bez dobrej farmakoterapii nie ma dobrej medycyny: albo będziemy krajem, który będzie leczył zgodnie z wytycznymi medycznymi, albo lekarz będzie musiał leczyć źle, żeby pacjent miał refundację na lek, a pacjent nie był wykluczony. Nie zgadzam się z tym, że musimy leczyć pacjentów nieskutecznie, żeby włączyć skuteczne leczenie.
Ministerstwo Zdrowia jest ministerstwem zdrowia, a nie choroby. Myślę, że jest zielone światło dla nowych technologii i skutecznych leków. Musimy dbać o zdrowie Polaków, to jest nasze najważniejsze wyzwanie
– zaznaczała senator Agnieszka Gorgoń-Komor.
Pacjenci oczekują rozszerzenia refundacji
Również pacjenci czekają na „poluźnienie” kryteriów refundacyjnych, gdyż wielu z nich doskonale zdaje sobie sprawę z przewagi, jakie daje nowoczesne leczenie, a nie zawsze ich na nie stać.
– Pacjenci widzą wiele pozytywnych zmian w ostatnich latach, doceniają każdą zmianę, jednak część pacjentów nadal nie mieści się w kryteriach refundacyjnych. Wiemy, że mamy inteligentne leki, które wdrożone na wczesnym etapie nie dopuszczą do powikłań. Pacjenci czekają i marzą, by móc mieć dostęp do refundacji. Ratując pacjenta, ratujemy system ochrony zdrowia przed wzrostem kosztów. Jeśli mamy inteligentne leki, które możemy zastosować już na pierwszym etapie, to czemu nie skorzystać? Czy stan zdrowia pacjentów musi się pogorszyć, by móc skorzystać z nowoczesnych terapii? – pytała Monika Kaczmarek.
Ona także nie spełnia obecnych kryteriów refundacji.
– Mimo że robię wszystko, by nie doprowadzać do powikłań, to zdarzają się. Dlatego uważam, że jeśli jest szansa, by zapobiec już na wczesnym etapie powikłaniom, bo mamy doskonałe „leki przeciwśmierciowe”, mamy skuteczne systemy monitorowania, to powinniśmy z nich korzystać
– zaznaczała Monika Kaczmarek.
Konieczna profilaktyka i „zielone recepty”
Dr Jakub Rokicki zwracał uwagę na to, że oprócz właściwego leczenia i stosowania nowoczesnych technologii, jak systemy monitorujące, ważna jest też profilaktyka na dużo wcześniejszym poziomie, gdy jeszcze pacjenci nie rozwinęli choroby sercowo-naczyniowej.
– Warto zachęcać pacjentów do wysiłku fizycznego, który też wykazuje istotną redukcję hospitalizacji, do zmian w diecie. To są też interwencje, które powinniśmy zapisywać na recepcie każdemu pacjentowi.
Podobnie ważną sprawą jest kontrola palenia tytoniu – wiemy, że nawet 50 proc. pacjentów trafiających do szpitala z powodu incydentów sercowo-naczyniowych wraca do nałogu po wyjściu ze szpitala. Tak, jak monitorujemy ciśnienie tętnicze, poziom lipidów, wysiłek fizyczny, tak należałoby zwrócić uwagę również na monitorowanie nałogu palenia papierosów – podkreślał dr Rokicki.
„Chcemy, by firmy farmaceutyczne traktowały Polskę poważnie”
Do kwestii poruszonych podczas debaty odniósł się Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Podkreślał rolę profilaktyki i postaw pacjentów. – Sam jestem również pacjentem, dlatego wiem, że pigułka nie załatwi wszystkiego, trzeba zacząć od siebie, od zmiany trybu życia. Farmakologia to tylko jedna z metod leczenia, ważna jest dieta, aktywność fizyczna – zaznaczył.
Odnosząc się do kwestii rozszerzeń wskazań refundacyjnych podkreślał, że Ministerstwo Zdrowia chciałoby od początku negocjować wskazania danej terapii w pełnym zakresie.
– Flozyny pierwszy raz pojawiły się w refundacji w 2019 roku, potem została ona rozszerzona w 2022 roku, kolejne rozszerzenie było na listach dla seniorów w 2023 roku, a obecnie mamy czwarte podejście. My też jesteśmy zmęczeni takimi powolnymi krokami wdrażania nowoczesnych technologii, które od samego początku powinny pojawić się docelowym wskazaniu
– mówił dyrektor Oczkowski.
Zapowiedział, że w nowelizacji ustawy refundacyjnej pojawi się wątek prekonsultacji dotyczących każdej nowej technologii, by nie dochodziło do tego typu sytuacji, że co pewien czas pojawia się kolejny wniosek o rozszerzenie wskazań.
– Chcemy, by firmy farmaceutyczne traktowały Polskę poważnie i wchodziły z nowymi technologiami w jak najszerszym wskazaniu. Kraje europejskie mają takie rozwiązania, ale też pewne bezpieczniki: zgadzają się na refundację leków we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach, ale zakładają „CAP-y”: nie możemy wydać więcej pieniędzy niż to jest założone. Jeśli chcemy mieć leki w pełnych zakresach, to proszę nam pomóc stworzyć takie rozwiązania, co będzie dawało bezpieczeństwo płatnikowi publicznemu, że jeśli pojawi się nadmierna preskrypcja, to różnicę zapłaci podmiot odpowiedzialny – mówił dyrektor Oczkowski.
Zaznaczył, że już obecnie koszty refundacji flozyn mają bardzo duży wpływ na budżet, i być może z kolejnym rozszerzeniem wskazań refundacyjnych trzeba będzie wstrzymać się do generyzacji flozyn. – Wtedy nie będziemy zawężać refundacji i będziemy mieć oszczędności, które przeznaczymy na kolejne nowe leki, które będą się pojawiać – zaznaczył.
Zmiany w dobrym kierunku
Eksperci zwracali uwagę, że w przypadku oczekiwania na generyzację leków, problemem jest czas: pacjenci, którzy już dziś chorują, nie powinni czekać na najskuteczniejsze w ich przypadku leczenie, gdyż pogarsza to ich rokowanie
– Doskonale pamiętam, jak spotykaliśmy się przed laty, by ustalić, jak ograniczyć wskazania, by można było udostępnić leki chociaż dla najciężej chorych pacjentów. To, o czym pan dyrektor mówił, pokazuje, że podejście do refundacji jest dziś nowocześniejsze i zmienia się w dobrym kierunku. Otwiera to nam drogę, choć na pewno na leczenie trzeba będzie przeznaczyć większy budżet. Mam nadzieję, że będzie on coraz większy – podsumowała prof. Janina Stępińska.
Czytaj też:
Koniec ery glukometrów w cukrzycy. Prof. Gumprecht: CGM to rewolucja
